Avaliação dos Modos de Falha do Planejamento Computadorizado em Implantes Intersticiais com Braquiterapia de Alta Taxa de Dose Usando HFMEA
DOI:
https://doi.org/10.29384/rbfm.2014.v8.n2.p18-21Resumo
Esse trabalho avalia os modos de falha da fase de planejamento computadorizado em implantes intersticiais com braquiterapia de alta taxa de dose. Foi utilizada a ferramenta de gerenciamento de risco prospectiva Análise de Modo de Falha e Efeito na Saúde (Health Care Failure Mode and Effects Analysis – HFMEA). Foram identificados 12 subprocessos dessa fase e 33 modos de falha, dos quais 21 justificavam novas ações de segurança, sendo 9 riscos intoleráveis. O método mostrou-se útil na identificação dos modos de falha, mas trabalhoso e subjetivo em sua avaliação. Os principais riscos apresentados foram devidos a fatores humanos, o que requer treinamento dos profissionais e empenho da gestão para mitigá-los.
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Referências
World Health Organization. Radiotherapy Risk Profile. Geneva: 2008.
Thomadsen B, Lin SW, Laemmrich P, Waller T, Cheng A, Caldwell B, et al. Analysis of treatment delivery errors in brachytherapy using formal risk analysis techniques. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2003; 57(5):1492-1508.
Huq MS, Fraass BA, Dunscombe PB, Gibbons JP, Ibbott GS, Palta JR, et al. A method for evaluating quality assurance needs in radiation therapy. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2008; 71(1):S170-3.
Ford EC, Gaudette R, Myers L, Vanderver B, Engineer L, Zellars R, et al. Evaluation of safety in a radiation oncology setting failure mode and effects analysis. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2009; 74(3):852-8.
Vlayen A. Evaluation of time- and cost- saving modifications of HFMEA: an experimental approach in radiotherapy. Journal Patient Safety 2011; 7(3):165-8.
Ciocca M, Cantone MC, Veronese I, Cattani F, Pedroli G, Molinelli S, et al. Application of failure mode and effects analysis to intraoperative radiation therapy using mobile electron linear accelerators. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 2012; 82(2):e305-11.
Wilkinson DA, Kolar MD. Failure modes and effects analysis applied to high-dose-rate brachytherapy treatment planning. Brachytherapy 2013; 12:382-6.
Thomadsen BR, Erickson BA, Feel P, Hsu IC, Patel RR, Petereit DG, et al. A review of safety, quality management, and practice guidelines for high-dose-rate brachytherapy: Executive summary. Practical Radiation Oncology 2014; 4:65-70.
An AQuSI Workshop: Minimizing Erros, Maximizing Quality. São Paulo, Brasil, Fevereiro, 2012.
DeRosier J, Stalhandke E, Bagian JP, Nudell T. Using health care failure mode and effect analysis: the VA National Center for Patient Safety’s prospective risk analysis system. The Joint Commission Journal on Quality Improvement, 2002; 28(5):248-67.
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